四逆汤组成配方,加减运用

发表于2015-10-26 08:00 12731次阅读

四逆汤

出自《伤寒论》

【组成】甘草二两,炙(6g)  干姜一两半(6g)  附子一枚,生用,去皮,破八片(15g)

【用法】上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。强人可大附子一枚,干姜三两(现代用法:水煎服)。

【功用】回阳救逆。

【主治】心肾阳虚寒厥证。四肢厥逆,恶寒踡卧,神衰欲寐,面色苍白,腹痛下利,呕吐不渴,舌苔白滑,脉微细。

【方解】本方治证乃心肾阳虚,阴寒内盛之候。阳气不能温煦周身四末,故四肢厥逆,恶寒踡卧;不能鼓动血行,故脉微细。《素问·生气通天论》曰:“阳气者,精则养神,柔则养筋”。今心阳衰微,神失所养,则神衰欲寐。肾阳衰微,不能暖脾,升降失调,则腹痛吐利。此阳衰阴盛之证,非纯阳大辛大热之品,不足以破阴寒,回阳气,救厥逆。故方中以大辛大热之生附子为君,入心脾肾经,温壮元阳,破散阴寒,回阳救逆。生用则能迅达内外以温阳逐寒。臣以辛热之干姜,入心脾肺经,温中散寒,助阳通脉。附子与干姜同用,一温先天以生后天,一温后天以养先天,相须为用,相得益彰,温里回阳之力大增,是回阳救逆的常用组合。炙甘草之用有三,一则益气补中,使全方温补结合,以治虚寒之本;二则甘缓姜、附峻烈之性,使其破阴回阳而无暴散之虞;三则调和药性,并使药力作用持久,是为佐药而兼使药之用。综观本方,药简力专,大辛大热,使阳复厥回,故名“四逆汤”。

【运用】

1.辨证要点:本方是回阳救逆的基础方,临床应用以四肢厥逆,神衰欲寐,面色苍白,脉微细为辨证要点。若服药后出现呕吐拒药者,可将药液置凉后服用。本方纯用辛热之品,中病手足温和即止,不可久服。真热假寒者忌用。

2.现代运用:本方常用于心肌梗塞、心力衰竭、急性胃肠炎吐泻过多、或某些急证大汗而见休克,属阳衰阴盛者。

【附方】

1.通脉四逆汤(《伤寒论》) 甘草二两,炙(6g)  附子大者一枚,生用,去皮,破八片(20g) 干姜三两,强人可四两(9~12g) 上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服,其脉即出者愈。功用:破阴回阳,通达内外。主治:少阴病,阴盛格阳证。下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止,脉不出者。若“吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者”,加猪胆汁半合(5m1),名“通脉四逆加猪胆汁汤”。“分温再服,其脉即来。无猪胆,以羊胆代之”。

2.四逆加人参汤(《伤寒论》) 甘草二两,炙(6g ) 附子一枚,生用,去皮,破八片(15g) 干姜一两半(9g) 人参一两(6g)  上四味,以水三升,煮取一升二合,去滓。分温再服。功用:回阳救逆,益气固脱。主治:少阴病。四肢厥逆,恶寒踡卧,脉微而复自下利,利虽止而余证仍在者。

3.白通汤(《伤寒论》) 葱白四茎 干姜一两(6g)  附子一枚,生,去皮,破八片(15g) 上三味,以水三升,煮取一升,去滓。分温再服。功用:破阴回阳,宣通上下。主治:少阴病,阴盛戴阳证。手足厥逆,下利,脉微,面赤者。若“利不止,厥逆无脉,干呕,烦者”,加猪胆汁一合(5m1),人尿五合(25m1),名“白通加猪胆汁汤”。

4.参附汤(《正体类要》) 人参四钱(12g) 附子炮,去皮,脐,三钱(9g) 用水煎服,阳气脱陷者,倍用之。功用:益气回阳固脱。主治:阳气暴脱证。四肢厥逆,冷汗淋漓,呼吸微弱,脉微欲绝。

通脉四逆汤、四逆加人参汤、白通汤均为《伤寒论》中治疗少阴阳虚证的主要方剂,是在四逆汤基础上,加减衍化而来,但各有深意,应用时须加以区别。

通脉四逆汤证除“少阴四逆”外,更有“身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止,脉不出”等,是阴盛格阳,真阳欲脱之危象,所以在四逆汤的基础上重用姜、附用量,冀能阳回脉复,故方后注明“分温再服,其脉即出者愈”。若吐下都止,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者,是真阴真阳大虚欲这危象,故加苦寒之胆汁,既防寒邪拒药,又引虚阳复归于阴中,亦是反佐之妙用。是以方后注明:“无猪胆,以羊胆代之”。

四逆汤证原有下利,若利止而四逆证仍在,是气血大伤之故。所以于四逆汤中加大补元气之人参,益气固脱,使阳气回复,阴血自生。临床凡是四逆汤证而见气短、气促者,均可用四逆加人参汤急救。

白通汤即四逆汤去甘草,减少干姜用量,再加葱白而成。主治阴寒盛于下焦,急需通阳破阴,以防阴盛逼阳,所以用辛温通阳之葱白,合姜、附以通阳复脉。因下利甚者,阴液必伤,所以减干姜之燥热,寓有护阴意。若利不止,厥逆无脉,干呕烦者,是阴寒盛于里,阳气欲上脱,阴气欲下脱之危象,所以急当用大辛大热之剂通阳复脉,并加胆汁、人尿滋阴以和阳,是反佐之法。原文有“服汤,脉暴出者死,微续者生”。方后还有“若无胆,亦可用”,可知所重在人尿。这些都是白通加猪胆汁汤证治精细之处,与通脉四逆汤之“无猪胆,以羊胆代之”之反佐法,皆有深意,须详加领悟。

参附汤为峻补阳气以救暴脱之剂。除上述主治外,凡大病虚极欲脱,产后或月经暴行崩注,或痈疡久溃,血脱亡阳等,均可用本方救治。但一俟阳气来复,病情稳定,便当辨证调治,不可多服,免纯阳之品过剂,反致助火伤阴耗血。

【文献摘要】

1.原书主治

《伤寒论·辨少阴病脉证并治》: “少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。”

《伤寒论·辨霍乱病脉证并治》: “吐利汗出,发热,恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之。”

2.方论选录

许宏《金镜内台方议》卷7:“今此四逆汤,乃治病在于里之阴者用也。且下利清谷,脉沉无热,四肢厥逆,脉微,阳气内虚,恶寒脉弱,大吐大下,元气内脱,若此诸证,但是脉息沉迟微涩,虚脱不饮水者,皆属于阴也。必以附子为君,以温经济阳,以干姜为臣,辅甘草为佐为使,以调和二药而散其寒也。”

【临床报道】

潘氏等用四逆汤加味治疗96例单纯性晕厥,其中男性28例,女性68例,年龄18~58岁,平均39岁。晕厥或先兆晕厥同时伴下列情况之一:1舒张压≤6.67kPa和(或)收缩压≤10.7 kPa或平均动脉压下降25%以上;2窦性心动过缓,心律<50次/分钟;3窦性静止≥3秒;4一过性Ⅱ度房室传导阻滞;5交接性心律。经各种检查排除心源性及其他原因的晕厥而确诊为本病。基本方:炮干姜、制附子各6g,炒枳实、炙甘草、炒白芍各12g,党参30g,当归、川芎、生地各12g。1日1剂,早晚分服,1个月为1疗程。随访半年观察疗效。结果:显效64例,有效28例,无效4例。总有效率95.8%。[潘小锋,等. 四逆汤加味治疗单纯性晕厥96例。浙江中西医结合杂志 2000;8(10):475]

【实验研究】

四逆汤体外实验可以促进大鼠胸主动脉环的舒张,促进缺血动脉环一氧化氮的合成与释放。刘氏等人采用SD大鼠,预先用肾上腺素使大鼠胸主动脉环达到最大程度的收缩,然后分别加入四逆汤与硝酸甘油(NTG)进行比较,测定大鼠胸主动脉环的张力及K-H液中一氧化氮(NO)的浓度。结果:四逆汤与硝酸甘油均可诱导胸主动脉环的扩张,促进缺血动脉环NO的合成与释放,表明二者均有舒张动脉的作用。但药物洗脱实验发现,四逆汤组除去药物后,重复缺血,动脉环NO的合成与释放基本不受影响,而硝酸甘油组动脉环合成与释放的NO比单纯缺血组更少。[刘筱蔼,等.四逆汤体外对大鼠缺血胸主动脉环张力及其释放NO水平的影响。中国实验方剂学杂志 2002;2(8):28]

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