吴茱萸汤临床验案举隅

发表于2015-10-27 08:20 4388次阅读

茱萸汤源于汉代张仲景《伤寒论》,由吴茱萸人参生姜、大枣4味药物组成。《伤寒论》原著中论及吴茱萸汤的条文有三:243条“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之”,[1]309条“少阴病,吐利,手足厥逆,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之”,[1]378条“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之”。[1]3条原文中张仲景为吴茱萸汤开列了5个症状:头痛、手足厥逆、烦躁、呕吐、下利。

姜莉云主任医师,全国第二批优秀中医临床人才,第五批全国老中医药专家学术经验继承人,硕士生导师,昆明市名中医,从事中医临床、科研工作20余年。笔者师从于姜莉云主任医师,导师尤其擅长中医脾胃疾病的临床辨证,跟师近一年,导师在临床上使用吴茱萸汤在消化疾病中的应用广泛,学习十之一二,总结如下。

  1 阳明病证治

《伤寒论》“阳明病篇”的第243条说:“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之,得汤反剧者,属上焦也。”阳明属胃,主受纳、腐熟水谷,其气以下降为顺。胃气虚寒,不能腐熟水谷而气上逆,则食谷而欲呕吐,故用吴茱英汤温胃散寒,降逆止呕。尤在泾曾说:“阳明中虚,客寒乘之,食谷则呕,故宜吴茱萸汤以益虚而温胃。”寒甚可加附子温而散之,呕吐、哕逆甚加丁香、蔻仁温而降之。在临床使用中243条非单纯阳明胃中寒,常与厥阴肝经相关。清·沈明宗《伤寒六经辨证治法·卷四》所说:食谷欲呕,虽属阳明,恐挟肝经逆胃所致,先以吴茱萸温肝下逆而探之,若得汤反剧,则非厥阴之呕,乃少阳或太阳之邪传入阳明腑病之呕,为属上焦也。”[2]

患者李某,女,36岁,工人。2012年4月2日就诊,患者以“间断食后呕吐4月,加重1周”来诊。患者反复食后呕吐,呕吐胃内容物及清水,不思饮食,曾间断服用“吗丁啉”等效不佳。近1周来,呕吐频繁,精神萎靡,头昏、乏力,饮食寒凉后症状加重,时有反酸,大便偏稀,小便调。舌质淡夹青,苔薄白,脉沉。考虑寒湿中阻,脾阳亏虚,胃失和降。治疗以温中和胃,降逆止呕为主,方以吴茱萸汤加味:吴茱萸10 g,党参24 g,法夏10 g,陈皮10 g,丁香6 g,小茴10 g,藿香10 g,佩兰15 g,砂仁粒10 g,生姜3片,大枣5枚。服5剂后,2012年4月9日复诊,患者呕吐明显减少,饮食增加,乏力、头昏改善,守上方再服3剂,患者未再呕吐,其后以理中丸善后。

按:本案属阳明经辨证,为胃中虚寒,故以吴茱萸汤温中散寒。陈古愚曾说:“此阳明之正方也,或谓吴茱萸降浊阴之气,为厥阴之专用方,然温中散寒,又为三阴并用之药,并佐以人参、姜、枣,又为胃阳衰败之神方。”方中吴茱萸温胃散寒,开郁化滞,兼下气降浊;人参改为党参健脾补胃;生姜温胃散寒;大枣益气滋脾,既温胃补虚,兼调和营卫。加用法夏、陈皮健脾燥湿,丁香、小茴温中止呕,藿香、佩兰芳香醒脾化湿,砂仁粒温脾和胃。

  2 少阴病证治

《伤寒论》“少阴病篇”309条“少阴病,吐利,手足厥逆,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之”。此篇后世各注家多有争议,其焦点在于此条所指是否是少阴以及吴茱萸汤能否治疗少阴病证。清代柯韵伯认为吴茱萸汤“鼓动先天之少火,而后天之土自生,培植下焦真阳,而上焦之寒自散,开少阴之关,而三阴得位”,当代伤寒学泰斗刘渡舟先生亦认为吴茱萸汤并不是少阴病的正治方法。陆渊雷则更明确指出:“吴茱英汤证,为胃肠局部之寒,非全身虚寒,当属太阴,非少阴也”。[3]而导师认为在临床医案中有不少吴茱萸汤治疗少阴病案例。叶天士《临证指南医案》中以吴茱萸汤治疗少阴下利的病案。少阴病证可有吐利、手足厥冷及烦躁等症状(见第292,296,315,317,324条),阳明病证及厥阴病证也可以出现这些症状。对于服务于临床的医生,不妨在临床实践中结合患者伴随症状及舌脉综合分析,不必拘泥于何经之证。

患者张某,女,48岁,无业。2012年6月4日就诊,患者以“呕吐、心烦1周”来诊。患者受凉后感冒,自服药物后感冒症状缓解,其后出现呕吐清涎,心烦,畏寒怕冷,四末欠温,精神萎靡,乏力,夜眠欠佳,大便稀溏,小便调。舌质淡嫩夹青,苔水滑,脉沉细。考虑脾阳虚寒夹有水饮之证。治疗以温阳和胃,祛痰除烦为主,方以吴茱萸汤加减:吴茱萸12 g,党参24 g,法夏10 g,陈皮10 g,炒白术15 g,砂仁粒10 g,白扁豆20 g,生姜3片,大枣5枚。服5剂后,2012年6月12日复诊,患者无呕吐、心烦,四末欠温改善,夜眠改善,大便基本成形,其后以理中丸善后。

按:本案属少阴经辨证,为少阴阳虚胃寒,故以吴茱萸汤温胃散寒。方中吴茱萸温胃散寒,下气降浊;人参改为党参健脾补胃;生姜辛温,助吴茱萸温胃散寒,降逆止呕;大枣甘温,既温胃补虚,兼调和营卫。加用法夏、陈皮健脾燥湿,炒白术健脾以制阴浊,砂仁粒温脾和胃,白扁豆补脾暖胃,化湿止泻。

  3 厥阴病证治

《伤寒论》“厥阴病篇”378条“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之”。厥阴肝脉,挟胃属肝,上贯隔,布胁肋,上入颃颡,连目系,上出与督脉会于巅顶。寒邪伤于厥阴,下焦浊阴之气循经上犯于胃,则胃寒气逆,水饮不化,故见干呕,吐涎沫,厥阴肝寒循经上逆,故见头痛且以巅顶部为甚。其治当用吴茱萸汤暖肝温胃,降浊散饮。在厥阴,吴茱萸汤属于正治之方,各家看法基本一致。378条病机为厥阴肝胃虚寒,浊阴上逆。肝寒犯胃,胃失和降,其气上逆则干呕;胃阳不布,产生涎沫,随浊气上逆而吐出;肝经寒邪循经脉上冲则头痛,故用温降肝胃,泄浊通阳之吴茱萸汤[4]。

患者钱某,女,32岁,公务员。患者以“反复头痛、眩晕、干呕2年”来诊。患者2010年以来,反复头痛、眩晕、干呕,甚则晕倒,多家医院皆诊断为“美尼尔氏综合症”。反复住院,症状可缓解,但时常反复。2012年4月27日来本院就诊,患者头顶痛甚,干呕,吐涎沫;头昏、头晕,时有天旋地转,如坐舟船;四肢无力,四末欠温,舌淡润,脉微细。此为肝胃虚寒,浊阴上逆,病属厥阴寒逆头痛眩晕。方以吴茱萸汤加减:吴茱萸10 g,党参24 g,蒿本6 g,生姜3片,大枣5枚。服5剂后,呕吐止。头痛,眩晕,明显减轻。但仍眩晕,其所以眩晕者,因其病在肝,而其根在肾。宜继进温补脾肾之剂,以理中汤加味缓图。

按:本例厥阴头痛眩晕之证,与美尼尔氏综合症相似。根据辨证,多属肝肾。《灵枢·海论篇》云:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见”,亦即此理。邪入厥阴,从阴化者居多,常见干呕,吐涎。其标在胃寒,其病在肝寒,其根在肾寒,故先后投以燠土、暖肝、温肾之剂,病祛根除而晕痛皆止。方中吴茱萸温降肝胃,泄浊通阳,增入藁本为使,引药入经,故主之。

本文来源:云南中医中药杂志

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